卵巢早衰是女性40岁前因卵巢功能衰竭出现闭经、FSH> 40IU/L 和雌激素水平降低,并伴有洪热、汗出、面部潮红、性欲减退等围绝经期症状的疾病,是早发性卵巢功能不全的终末阶段,整体发病率为1%~2% [1-2]。目前,卵巢早衰具体发病原因及发病机制尚不明确,西医认为本病与遗传、免疫、代谢、手术、放化疗、环境、心理等因素相关。临床治疗卵巢早衰多采用激素替代疗法,但长期使用增加妇科肿瘤发生风险,且停药后复发率高,患者依从性差,不利于本病长期治疗。中医对于卵巢早衰的认识根据其发病特点可归于“经水早断”“闭经”“血枯”“不孕”等病证。中医认为卵巢早衰病机可分虚实,虚者以肾虚为主,久则波及他脏,实者以气郁为主,渐生痰湿血瘀。临床常常虚实夹杂,需标本兼顾。中医对卵巢早衰的诊治有其特有优势,现就当前中医对卵巢早衰的认识及治疗作如下综述。

 

1 卵巢早衰以肾虚为本,与心肝脾密切相关

1.1 肾虚为本

肾藏精,主生殖,乃天癸之先天,生命之本也。 人体生长发育源自肾气充实,人体生殖发育以肾精为根。生命 是肾精存在的一种形式,生殖繁衍,是肾精充盛的体现。精充天癸生,天癸是一种由肾精所化生的促进人体产生生殖功能、 维持性征发育的精微物质,可参与下丘脑-垂体-卵巢轴的调控, 调节生殖内分泌,卵巢分泌性激素是天癸调控生殖轴的局部反映[3]。卵巢早衰是天癸早竭的表现,也是肾精亏损的体现。现代医学认为,月经是子宫内膜伴随卵巢周期性变化而出现的周期性脱落及出血。肾精不充,天癸早竭,卵巢分泌性激素能力下降,卵泡数量、质量及功能下降,卵泡发育成熟受阻,子宫内膜不能按时增殖脱落,出现闭经、血枯。可见肾精既是使胞宫行经的决定因素,也是促进卵泡生长发育的重要因素,犹如源头活水,推动着天癸、胞宫的正常运行。

肾精化肾气,肾中含阴阳。肾阴肾阳参与肾精化肾气的过程,直接影响精化气的结果。肾之阴阳既要充盛,也要保持相对平衡,才能维持肾-天癸-冲任-胞宫的正常运行。女性一生经历经孕产乳,渐耗精血,年岁渐长,肾阴渐亏,阴液不足,虚热内生,出现潮热盗汗、目涩咽干等围绝经期症状,而肾阴不足、日久波及肾阳,可致阴阳俱损。阴阳虚衰,肾气难充,天癸早竭,月水停闭。梁繁荣强调肾藏五脏阴阳之本[4]。肾阴不足,精亏血少,肾阳不足,失于温煦,冲任失养,经量减少甚则闭经。所以,肾精不足及肾阴阳失衡所致的肾气亏损是本病发生的根本原因。

1.2 脾虚为要

卵巢功能衰退是一个逐渐进展的过程,可先后出现月经量少、经期缩短、周期推后、闭经等月经改变。卵巢早衰主要临床表现为继发性闭经,可理解为天癸早竭。肾气盛虽为天癸产生的先决条件,但先天肾气需得脾后天所养方能渐充。天癸生运赖后天脾之运化方得以行。饮食水谷经脾气运化为水谷精微,转输全身,化为精、气、血。不仅是肾精后天来源的物质基础,也是肝血来源的物质基础,乃气血之源,经血之本[5]。脾失健运,水谷精微难以化生气血濡养胞宫,经血生化乏源致月水停闭。罗颂平认为卵巢早衰的病机特点为肾精早亏,阳亦不足,脾阳尤甚[6]。脾化生精微以滋先天之肾,化生血液藏之于肝并濡养他脏,调和冲任,蓄灌胞宫,胞宫满盈则经水自行。崔晓萍发现减肥造成的过度消瘦严重危害生殖功能,使卵巢早衰的发病几率增加[7]。脾亏血乏可导致肾阴阳偏衰,精血枯竭。子宫内膜无法按时增长,血海不能按时满盈而闭经。

脾之运化一为谷食,二为水液,中枢转津,以灌四旁。肾虚水液无以蒸化,脾虚津液难以输布,水液蓄积,聚湿成痰。脾本湿土,痰多愈加其湿,脾不能受,水湿泛滥,浸润下焦,碍其经隧,气血难行,冲任受阻,经水来少,甚闭不行。脾居中焦,调节气机升降。湿阻中焦,困遏脾阳,脾虚气滞,气血难生,脉道不利,经来涩少,渐至停闭。脾之功能关系到精血的生成、气血的生化运行及水液输布,是本病发生的关键。

1.3 肝郁心损

卵巢早衰发病过程中,情志因素不容忽视。情志是精气的外在表现,是神的表现之一,情志因素造成的生殖功能异常是两者内在变化的外在表现。肝藏血,主疏泄,既促津血运行,又促进女子排卵行经。冲任二脉与肝经相通,受肝气调节。肝血足,肝气疏,脉道通利,冲任携肝脉之血直达胞宫,经血下行,月水有时。卵巢早衰意味着衰老提前,生育能力下降,易引发焦虑、抑郁等负面情绪,不良的精神刺激加重肝郁程度,肝气失疏,冲任受阻,经水不畅。日久则化火伤阴,暗耗精血,出现头晕耳鸣、目涩胁痛及阴道干涩等精血不足症状。又因精血同源,子病及母,终致肝肾阴虚,经血无主,血海空虚,引发本病。滕秀香认为,肝郁会影响女性内分泌功能,造成卵巢功能下降,情志因素是患者发病的常见诱因[8]。黎志远提出卵巢早衰病因当重责于肝,肝郁为诸郁之主,妇女在面对不良情绪时若不能及时排解,肝郁失疏,气机不畅,容易出现月经紊乱、卵巢功能下降或卵巢早衰等[9]。肝郁日久致肝阴亏虚,藏血不足,在与肾精亏虚的相互作用下,阴血衰少,经水无源,行经错后,经量渐少。

心藏神,统帅人体意识思维活动,心主血,推动血液运行,胞脉属心络胞中,心脉下通胞宫与肝共同调节月经。当代女性面临事业、家庭等多重压力,精神长期高度紧张,劳心伤神,致心血不足,易出现失眠、多梦、健忘等心神失养表现[10]。血为气之母,心血不足,心气耗伤,气机失调,血府不通,经行不畅致经少、经闭。心阴牵制心阳,化心气下行助肾阳,制约肾阴,调节全身阴阳平衡[10]。心阴不足,心火不降,肾水不升。夏桂成认为本病表现出的洪热、汗出等相关症状与心阴不足、心火偏亢有关,卵巢早衰中心肾不交的临床表现最为常见[10]。心神失养可引发焦虑、烦躁等情绪障碍。姚懿等[11]实验发现心理应激会引起大鼠卵巢储备功能下降,提示精神心理压力也会导致女性卵巢储备功能的下降。

由此可见,情志因素能引发神志变化,从而导致气血失调, 胞宫失养。血液是神志活动的物质基础,气血失和加重情志因素对本病的不利影响致身心同病。心神失养,肝气不舒是诱发因素,与月经不调和卵巢早衰有直接关系。

1.4 痰湿血瘀

卵巢早衰与痰湿血瘀关系密切。卵巢早衰凡见痰湿征象者,大多湿、痰、瘀互结,痰湿留于体内,郁于卵巢,既为病理失调,又可作为病因导致卵巢功能失调,造成卵巢功能下降,引发本病。研究发现近年来闭经患者以肥胖者居多,或与现代人嗜食肥甘、劳逸失常有关,痰碍经络遂滞于冲任致月经停闭[12]。本病病程久,中医认为“久病多瘀”,在漫长的病程中正气逐渐耗伤,气血不行,瘀血内生则脉道不通。此外,肝郁气机不畅、痰湿日久不化等均会导致气血运行障碍,加重血瘀程度。常常因虚致瘀,因瘀致虚。瘀阻脉络是本病贯穿始终的病理状态。瘀阻脉络,致肾气生化受阻、肾阳鼓动不利及肝之疏泄失常,病情愈发加重。乔洋阳等[13]采用经阴道超声探测卵巢早衰患者卵巢,发现卵巢基质血流束纤细难测,且流速低、阻力高,从现代医学角度证实了卵巢早衰患者血瘀的存在。

2 中医治疗卵巢早衰以肾为基,随证加减

 

2.1 辨证论治

2.1.1 补肾滋肾:滋肾精以充肾气,调阴阳以和肾气。肾精充实,阴阳和调,气血畅行,则任通冲盛,经水自行。治疗肾虚型卵巢早衰当补肾精、滋肾阴、温肾阳、行气血。研究发现,治疗卵巢早衰的方剂中,甘味药使用频次最高,其中熟地黄、菟丝子等滋补阴血、填补肾精中药使用占比最大,可见中医对本病的治疗以补为主,多从血枯、精亏入手[14]。研究表明,补肾类中药具有类激素样作用,除内分泌功能调节外,还有助于提高免疫功能[15]。张丽梅等[16]发现,归肾丸可通过上调转化生长因子-β中 GDF-9及 BMP-15表达水平,促卵泡发育和排出,维持卵巢正常生理功能。王婧等[17]使用补肾调经膏方治疗肾虚型卵巢早衰,患 者 相 关 症 状 体 征、生 殖 轴 状 态 均 有 明 显 改 善, GDF-9和 BMP-15水平升高,随访6个月患者复发例数远低于对照组。

2.1.2 补肾健脾

温肾阳,健脾阳,补肾气,健脾气。脾气旺则气血生,脾阳盛则痰湿化。冲任得养,经水有时。治疗脾肾两虚型卵巢早衰当从脾补肾,温肾健脾。邱晓燕[18]以补肾健脾法治疗卵巢功能围早衰患者,治疗3个月后患者卵巢、子宫平均体积增加,子宫内膜厚度增长,均优于治疗前水平,卵巢储备功能得到提升。尤昭 玲 认 为 卵 巢 早 衰 患 者 先 天 已 耗,后 天 可资。从脾补肾可唤醒卵巢内的始基卵泡,改善卵巢功能,自拟助卵方防治卵巢早衰,方中重用山药滋补脾肾之阴,黄芪、白术健脾之气,佐黄精、菟丝子滋阴养血,益精填髓,加以行气活血之物,以奏天癸复至、助卵排出之效[19]。洪良等[20]在激素替代的基础上辅以温肾化痰中药(鹿角胶、法半夏、当归、枳实、茯苓 等)治疗脾肾阳虚型卵巢早衰,有效率为90.32%,远高于对照组的75.00%。

2.1.3 补肾调肝

滋肝肾之阴,疏肝气之郁。气郁得解,脉道可通。阴损得补,阴血可复。治疗肾虚肝郁、肝肾阴虚型卵巢早衰当补益肝肾,疏肝理气,养血活血。吴海燕等[21]采用补肾活血疏肝汤治疗卵巢早衰,以菟丝子养肝补肾,柴胡疏肝郁,助药达病所,丹参、当归调冲任,共奏补益肝肾、疏 肝 活 血 之 功。治疗后患者阴道干涩、腰膝酸软、烦躁易怒、两胁胀痛等症状减轻,卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)明显降低。方旭红[22]选用滋水清肝饮联合西药治疗后患者中医证候积分变化显著,失眠、汗出等低雌激素症状得以缓解。朱帅[23]认为卵巢早衰之闭经临床以肝肾阴虚证多见,基本病机为肝肾亏虚,冲任失调,应从肝肾阴虚论治,其所采用补肾益经汤中以熟地黄为君,入肝肾,益精髓,枸杞子、桑葚、覆盆子、沙苑子四药合用为臣,能生精补 血、柔 肝 养 血,与 熟 地 黄 配 伍,可 治 卵 巢 早 衰 闭 经之本。

2.1.4 补肾宁心

养心肾之阴,制心火之亢。君安相位,心火得降以温肾水,肾水上济以制心火。胞脉系于肾,胞络通于心。心肾相交则胞宫可得二者精血滋养,治疗心肾不交型卵巢早衰当滋阴养血,宁心安神。夏桂成自拟清心滋肾汤为其治疗卵巢早衰的基本方,选用钩藤、莲子心、黄连,入心经,走心肾,使心热自除,水火既济,君安相位。心火偏旺,眠差、惊悸不安者佐以青龙齿、紫贝齿镇惊降逆,与清降心火药物相须为用;加入珍珠粉、柏子仁养心阴补水制火,兼合欢皮、广郁金、炙远志等辛香开郁之品,疏解心郁,交济心肾。经治患者失眠、心悸症状改善,带下增多,内分泌激素水平亦趋正常[24]。丁青等[25]以补肾安神、交通心肾法治疗肾虚精亏、心肾不交型卵巢早衰效果显著,患者血清雌激素水平明显升高,血清 FSH、LH 水平降低,卵巢功能较前恢复明显,临床症状得到有效控制,生活质量显著提高。

2.1.5 补肾活血

滋肾阴阳以充肾气,行气活血以除血瘀。瘀血得消,新血乃生。肾气得养,血行得助。肾虚血瘀型卵巢早衰治疗当补肾活血。董亚兰等[26]采用补肾活血方治疗卵巢早衰,方以丹参、当归活血行气以除瘀血,熟地黄、菟丝子配伍黄芪补肾益气以生新血,共奏补肾活血化瘀之效;结果显示,患者中医证 候 评 分 显 著 降 低,FSH 水 平 降 低,AMH 水 平 上 升, ANA、AOA 抗体浓度下降,子宫及卵巢体积较前增大,卵巢血流 PSV 升高,RI降低;患者中医证候、卵巢储备功能、免疫功能、卵巢血供均较前出现明显的积极变化。王慧民等[27]采用补肾活血法治疗免疫性卵巢早衰,可提高患者机体免疫功能,改善卵巢局部微循环,提高雌激素水平,具有整体调节作用。

2.2 周期序贯治疗

 周期序贯疗法是遵循月经周期不同时段脏腑气血阴阳消长转化规律,因势利导,以衡肾之阴阳为基础,融合健脾、疏肝、活血之法循期而治,以促进正常月经周期的建立、恢复生殖轴正常调控的治疗方法[28]。崔晓萍认为经后期阴长阳消,卵泡随阴而长,当滋阴养血,促卵泡发育,佐以助阳;经前期阳长阴消,黄体随阳而生,当温肾助阳,鼓动卵子排出,佐以养阴[7]。采用循期阴阳序贯疗法,在经后经前交替使用左归丸、右归丸加减治疗卵巢早衰,疗效甚佳。郭志强使用中药调周序贯疗法治疗卵巢功能下降所致月经过少,在行经期以通为顺,方用养血调经汤(益母草、丹参、桃仁、红花、党参、川牛膝等)加减,促经血排出;经后期以补为宜,方用育胞汤(菟丝子、黄精、紫河车、川牛膝等)进行加减,助卵泡发育;经间期以补肾温经、活血通络为法,方用促排卵汤(紫河车、何首乌、淫羊藿、当归、党参、羌活等)加减,促阴阳转化;经前期以温补脾肾为法,方用两固汤(菟丝子、杜仲、锁阳、何首乌、党参、山药、当归等)加减,助阳生长,促黄体生成[29]。此法可从根本上调整月经周期、经量,促进卵泡发育成熟,改善黄体功能,调节卵巢内分泌功能。

2.3 针灸治疗

针灸对女性生殖内分泌的调节具有重要作用。针刺治疗卵巢早衰作用机制可能是通过激活脑内多巴胺系统调 节 下 丘 脑-垂 体-卵 巢 轴,从 而 恢 复 性 腺 轴 的 正 常 调控[30]。灸法联合其他疗法治疗卵巢早衰效果明显,但艾灸的作用机制尚不明确,需进一步研究探讨[31]。文献研究显示,卵巢早衰三阴失调分经证型中少阴失调占比最高,关元、三阴交、肾俞等补肾穴位使用频次在各个分型中位居前列,可见针灸治疗卵巢早衰腧穴选取以补肾为根本原则[30]。肾经、脾经、肝经及其表里经是针灸治疗卵巢早衰的常用经脉。梁繁荣顺应月经周期的不同时段灵活施术,将针灸补泻贯穿其中,治疗卵巢早衰闭经患者5个疗程后,患者月经恢复正常,性激素水平改善显著[4]。衣尚国[32]选用补肾健脾方配合艾灸肾俞、脾俞、气海等穴位治疗卵巢早衰,总有效率及血清性激素水平均优于西医综合治疗组。李卫东等[33]使用激素替代联合穴位埋线治疗卵巢早衰,疗效稳定,远期效果与单纯西药组相比明显占优。

2.4 其他治疗

 耳穴贴压及情志护理对卵巢早衰也有较好的疗效。金焱等[34]选用补肾调经汤配合耳穴贴压治疗卵巢早衰患者33例,总有效率为84.85%。齐培[35]将90例卵巢早衰患者分为甲乙两组,分别给予情志护理和常规护理,结果显示乙组64%的患者症状消失,超声及内分泌检查恢复正常,效果明显优于甲组的22%,在生活质量和满意度方面患者评分均远高于甲组。

3 小 结

综上所述,中医认为卵巢早衰的病因病机并非是单一、孤立的,而是相互联系的,其本于肾,又与心肝脾关系密切。中医治疗卵巢早衰主要通过恢复各脏腑组织功能以改善机体的整体功能,将局部病变寓于整体功能失常中,从宏观调节微观,以实现生殖内分泌动态平衡,改善卵巢功能,推动建立正常月经周期,缓解临床症状;临床治疗以补肾为基,佐以健脾、疏肝、行气、活血之法,强调脏腑阴阳与气血阴阳的和调。在中医整体观思想的指导下,辨证论治、周期序贯治疗及针灸等其他治疗均取得了一定成效。中医对本病的诊治优势逐渐凸显,应用前景广阔。但目前中医学对于卵巢早衰的定义及诊断标准尚不明确,各医家对本病的认识见解也各有不同,其诊疗更多依赖于临床表现,缺乏系统的辨证规律总结。此外,卵巢早衰的发生发展是一个渐进过程,在病程进展过程中如何充分发挥中医“治未病”思想尽早干预,及时防治,值得进一步研究。

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