参考文献：本文引用自“接受辅助生殖技术的女性子宫内膜损伤(Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques)”，作者是卡罗来纳州奥纳斯特里：巴西里贝朗普雷图圣保罗大学里贝朗普雷图医学院妇产科;莎拉·伦森：奥克兰大学妇产科，新西兰奥克兰。

一、摘要

怀孕困难的夫妇可能会寻求生育治疗来帮助他们怀孕。这些治疗被称为辅助生殖技术(ART)，例如体外受精(IVF)。在ART中，从女性身上收集卵子，并在实验室中与精液结合以产生胚胎。胚胎被移植回子宫，希望它们能怀孕。植入是胚胎嵌入子宫内膜的过程;这是成功怀孕的第一步。有人建议，在更换胚胎之前，故意刮擦子宫内膜，例如子宫内膜活检或刮宫术，可以增加植入的机会。

Cochrane作者纳入了14项临床试验(2128名女性)，评估子宫内膜损伤对ART结局的影响。其中2015项试验研究了胚胎移植前月经周期中的子宫内膜损伤。一项试验研究了取卵当天的子宫内膜损伤，即胚胎移植到子宫前几天。受试者是否接受过以前的胚胎移植，在纳入的研究中有所不同。

纳入的研究表明，作为ART的一部分，在卵巢刺激开始前一个月的某个时间进行子宫内膜损伤可以提高女性实现活产和临床妊娠的机会。中等质量的证据表明，如果26%的妇女在没有子宫内膜损伤的情况下实现活产，则28%至48%的妇女将通过这种干预实现活产。与此相反，在取卵当天进行的子宫内膜损伤会降低怀孕的机会。

我们仍然不确定子宫内膜损伤对流产、多胎妊娠或阴道出血等不良事件的影响。然而，子宫内膜损伤手术似乎确实会引起一些疼痛，尽管这是短暂的。

在ART前的周期内进行的子宫内膜损伤会增加活产和临床妊娠的可能性的证据质量中等。对于所有其他结局，证据质量低或极低。证据质量降低是因为纳入研究的受试者不足，并且大部分纳入的研究在使用的方法上存在重要局限性。

二、结论

1.对实践的影响：控制性卵巢刺激、IVF/ICSI和新鲜胚胎移植前的子宫内膜损伤是一个有点痛苦的过程，似乎可以提高活产/持续妊娠和临床妊娠率，但没有证据表明对流产、多胎妊娠或出血有影响。然而，取卵当天的子宫内膜损伤似乎降低了临床和持续妊娠率。

2.对研究的影响：关于使用子宫内膜损伤的证据越来越多，但仍存在一些不确定性。

3.人口：尽管中等质量的证据表明干预对活产或持续妊娠和临床妊娠有益，但任何有益效果的程度似乎只存在于既往植入失败的女性中。需要进一步的研究来证实这一观察结果。此外，子宫内膜损伤在非刺激周期中、冷冻保存或捐赠胚胎的转移或妊娠助孕中的影响仍有待研究。

4.介入：目前尚不清楚子宫内膜中产生的最佳干扰程度是多少。在一些研究中，使用更精细的Pipelle de Cornier以温和的方式进行手术，而在其他研究中，使用Novak刮匙或重复子宫内膜损伤手术以更积极的方式进行手术。此外，子宫内膜损伤相对于胚胎移植日期或ART周期的最佳时间尚不清楚。

5.比较：这些结果可能对其他干预措施的研究具有重要意义，这些干预措施不被认为是故意的子宫内膜损伤，但确实对子宫内膜造成一些损伤(例如宫腔镜检查、子宫内膜息肉切除术、其他原因的子宫内膜活检)。未来评估可能导致一些意外子宫内膜损伤的干预措施的研究应考虑使用故意子宫内膜损伤作为对照。由于盲法被认为对ART背景下的生殖结局不太重要，未来的研究可能会考虑将子宫内膜损伤与无干预进行比较，而不是假手术，或不涉及任何宫颈内或宫内操作的假手术，因为这是一个可能的混杂因素，应该避免。

6.结果：活产和流产被认为是本综述的主要结局;然而，并非所有研究都报告了它们。总之，我们需要来自精心设计的试验的额外证据，这些试验避免在前三个月使用子宫器械，不会在对照组中引起子宫内膜损伤，对有和没有RIF的女性的结果进行分层，并报告活产。

三、背景

1.条件描述：辅助生殖技术(ART)包括需要体外处理人类卵母细胞和精子或胚胎的治疗和程序，目的是实现怀孕和活产。最常见的ART形式包括体外受精(IVF)和卵胞浆内单精子注射(ICSI)。ART被广泛用于治疗不孕症，但成功率仍然相对较低，不到30%的治疗周期导致活产。治疗成功的关键决定因素是胚胎的植入，这取决于两个因素：胚胎的质量和子宫内膜的接受性。

即使移植了高质量的胚胎，也可能无法发生植入。第二次和第三次尝试后，怀孕的累积机会有所提高，但此后改善会降低。复发性植入失败(RIF)是一种具有许多定义的临床情况;大多数已发表将RIF定义为之前两到六个治疗周期的失败。缺乏植入可能部分归因于子宫内膜，建议改善子宫内膜容受性的干预措施之一是对子宫内膜的物理损伤：首次发表的研究结果表明，它可以改善植入(27.7% vs 14.2%;P 值 < 0.001)、临床妊娠(66.7% vs 30.3%;P值<0.001)和活产率(48.9%对23.6%;P 值 0.016)。

2.干预说明：子宫内膜损伤被定义为为了改善希望怀孕的妇女或夫妇的生殖结果而对子宫内膜的故意损伤。最常见的干预措施是使用移液管进行子宫内膜搔抓。在ART周期的背景下，子宫内膜损伤在胚胎移植前一段时间进行，并且可以作为有或没有超声引导的办公室程序进行。

为了进行子宫内膜损伤，将窥器插入阴道并定位宫颈外口。然后通过外部OS引入管道或类似装置并推进直到到达子宫底，并通过子宫腔内的吸力和旋转来取出子宫内膜样本。为获取样本而进行的运动被认为会导致子宫内膜受到一些干扰或“伤害”。

3.干预如何发挥作用：子宫内膜损伤如何改善子宫内膜容受性的潜在机制尚不清楚;然而，已经假设了几种途径。第一个假设表明，局部损伤对增殖性子宫内膜的机械作用诱导子宫内膜蜕膜化，这一过程在准备怀孕时自然发生，因此有利于植入。

第二个假设是损伤诱导伤口愈合反应，这涉及将免疫系统细胞募集到愈合部位，因为它与细胞因子、白细胞介素、生长因子、巨噬细胞和树突状细胞的分泌显着增加有关——所有这些都有利于胚胎植入。招募的免疫细胞能够存活数月，并且能够分化成组织驻留的巨噬细胞或树突状细胞，从而在蜕膜发育和胚胎植入中发挥直接作用。子宫自然杀伤(NK)细胞是子宫内膜免疫调节细胞因子的主要来源，被认为在受控卵巢刺激期间数量减少。子宫内膜损伤可能会增加子宫内膜内NK细胞的数量，将其恢复到足够的数量。

细胞因子，生长因子和NK细胞也负责增加血管生成，从而为组织提供足够的血流并防止胚胎排斥。第三个假设与观察到ART期间的卵巢刺激导致子宫内膜异常成熟有关，因此它在胚胎移植时是先进的，并且可能对植入胚胎的接受度较低。这一假设表明，子宫内膜损伤会延缓子宫内膜成熟，导致子宫内膜和移植胚胎之间更好的同步性。