参考文献：本文引用自“辅助生殖后重复三胞胎并发单绒毛膜双羊膜双胞胎(Repeated triplets complicated by monochorionic diamniotic twins following assisted reproduction)”，作者是陈玉杰，安徽医科大学附属第一医院妇产科生殖医学中心;魏兆莲，安徽医科大学附属第一医院妇产科生殖医学中心;安徽医科大学，NHC 配子与生殖道异常研究重点实验室;安徽医科大学，人口生命周期健康教育部重点实验室;安徽省生殖健康与遗传学重点实验室;安徽医科大学安徽省工程研究中心生物保鲜与人工器官。

一、背景

单绒毛膜孪生涉及许多母体和胎儿并发症，三胞胎并发单绒毛膜对的风险进一步增加。在这里，我们报告了一例重复三胞胎并发单绒毛膜双胞胎的病例，在使用自体卵母细胞的女性中成功妊娠结果。

许多研究表明，MZT风险增加与辅助生殖技术(ART)操作有关。已发表的研究显示，ART后MZT的发生率为1.57%-13.2%，而自然受孕率为0.4%。有三种类型的单合子：二绒毛膜-二毛膜、单绒毛膜-二毛膜和单绒毛膜-单绒毛膜。单绒毛膜双胞胎在单卵双胞胎中占发病率的大部分比例。

众所周知，单绒毛膜双胞胎发生母体和胎儿并发症的风险很高，包括低出生体重、早产、双胞胎输血综合征(TTTS)、脐带事故和围生儿死亡。关于双绒毛膜三胞胎妊娠，如先前报道的那样，所有妊娠的发生率仅为0.004%。在这里，我们描述了一种罕见的重复三胞胎妊娠病例，并在辅助生殖后在患者中并发单绒毛膜双胞胎。据我们所知，这是第一份此类报告。该病例突出了双绒毛膜三胞胎的危险因素和产科结局。

二、案例介绍

一对抱怨继发性不孕6年的夫妇因多囊卵巢综合征和男性射精功能障碍而接受了试管婴儿治疗。患者为一名 30 岁女性，其周期随访后采用标准长方案 18 天，包括 uFSH(每天 150 单位，中国珠海)和 HMG(卵巢刺激第 75 天后每天 8 单位;中国珠海)。最终卵母细胞成熟由施用10，000 IU的HCG(注射用HCG 10000 U;中国珠海)。

通过经阴道超声引导的卵泡穿刺进行卵母细胞提取。经阴道超声引导下提取成熟卵母细胞13个，其中卵胞浆内单精子注射(ICSI)后受精7个。最后，取回了8个优质胚胎。体外胚胎培养在第9天显示两个3细胞胚胎(A级)和两个5细胞胚胎(B级)。将其他胚胎培养到第3天，并产生<>个活的囊胚。

两个卵裂胚胎(一个8细胞胚胎和一个9细胞胚胎)在新鲜周期的第3天移植。另外两天3个胚胎被冷冻保存。卵母细胞手术后给予黄体黄体酮支持。病人在转移后第14天通过尿妊娠试验确认怀孕。双绒毛膜三胞胎在移植后5周通过经阴道超声扫描进行诊断，因为其中一个GS中检测到子宫内的两个妊娠囊(GSs)和两个脉动回声。

在咨询了母体和胎儿的风险后，患者决定在多胎妊娠减少术(MFPR)的帮助下对两个单绒毛膜双胞胎进行一次妊娠。选择性MFPR在转移后6周成功进行。随后的怀孕进展顺利，没有任何并发症。患者在41周零6天时进行了足月阴道分娩。1 min和5 min出生体重和Apgar评分分别为3800 g和10–10。

当中国的二孩政策放宽时，患者在33岁时要求冷冻胚胎移植。激素替代疗法(HRT)用于第一个冷冻周期。转移单个囊胚(加德纳分类：4AA)，转移失败。在下一个周期中，移植了两天6个胚胎(Gardner的分类：4CB * 2)，但移植再次失败。在移植两个卵裂胚胎(8个细胞2级和9个细胞2级)后，该妇女在下一个周期中成功受孕。我们首先怀疑是异卵双胞胎，因为在移植后第30天经阴道US检测到两个妊娠囊(GS)。

然而，美国在一周后显示两个GS和三个胎儿，并怀疑另一个双绒毛膜三羊膜三胞胎妊娠(图)。1B).其中一个同卵双胞胎的心跳在移植后第43天突然停止，导致双绒毛膜双胞胎妊娠。由于胎膜早破(PROM)，两名健康男孩在妊娠35周和2天时通过紧急剖宫产分娩。他们在1分钟和5分钟时的出生体重和Apgar评分分别为1900克，9-10和2800克，10-10。较轻的婴儿被送往新生儿护理室，并在出生后3周出院。

三、讨论和结论

数据显示，与自然受孕相比，ART后单卵双胞胎的风险可能显著升高。单绒毛膜双胞胎在单卵双胞胎中占发病率的大部分比例。根据我们既往的大型回顾性队列研究，ART后单绒毛膜双胞胎的总体发生率为2.55%。很难确定ART后胚胎分裂的确切机制。导致发病率增加的潜在危险因素可能是透明带 (ZP) 的显微操作、囊胚移植、卵母细胞年龄和胚胎队列质量。病因已调查，但仍有争议。

由ICSI，辅助孵化(AH)或植入前遗传学诊断引起的ZP人为破坏可能导致内部细胞团(ICM)和MZ孪生分裂是合理的。然而，最近的研究质疑ZP操纵的作用，因为这些研究没有发现ICSI和AH后MZT的发生率增加。许多研究将母亲年龄(或卵母细胞年龄)作为危险因素。Song等人和Knopman等均观察到MZT的发生率随着母亲年龄的降低而显著增加，并提出卵母细胞的年龄可能是MZT发病率的重要因素。一项系统的meta分析证实了这一结论。

最近的研究报道，囊胚移植比卵裂期胚胎移植导致MZ妊娠的发生率更高。我们为期6年的单中心回顾性研究表明，母亲年龄较小和胚胎培养时间延长可能是导致ART中单绒毛膜双胞胎发生率较高的潜在促成因素。然而，一些研究人员将这种关联归因于长时间胚胎培养产生的高质量胚胎。他们认为，在控制胚胎队列质量时，囊胚移植与MZT的发病率无关。

研究表明，多胎妊娠与流产和早产发生率增加有关。三胞胎并发单绒毛膜双胞胎的风险进一步增加，导致许多母体和胎儿并发症。在复杂三胞胎的产科管理中使用MFPR时，通常建议选择性减少单绒毛膜对。在这种情况的第一次怀孕中，我们有一个良好的产科结局(在这种情况下，41周+6天的足月正常分娩)。经阴道减胎技术被证明是安全有效的，最早可以在妊娠 7 周时进行。

但需要注意的是，自发复位可在12周前发生，有学者提出，当颈项透明层(NT)厚度和胎儿异常更容易测量和诊断时，应在10-13周之间进行选择性复位。在患者第二次成功怀孕时，其中一个同卵双胞胎胎儿的心跳在胚胎移植后43天停止，患者有双慢性双胞胎妊娠。在单绒毛膜双胞胎的三胞胎妊娠中使用MFPR时，应发布关于保留单胎或双胞胎的时机和决定的指南或专家共识。

据我们所知，这是在辅助生殖治疗后自体卵母细胞患者中重复三胞胎并发单绒毛膜对的首例报道。该患者的潜在危险因素包括年轻的母亲年龄，高质量的胚胎和ZP的显微操作。对于双绒毛膜三胞胎病例，选择性多胎妊娠减少与更好的产科结局相关，应在产科治疗中提供。虽然这些病例在ART手术后不再罕见，但辅助生殖中单绒毛膜孪生的潜在原因和危险因素以及MFPR的时机值得继续研究。