参考文献：本文引用自“辅助生殖技术的趋势(Trends in assisted reproductive technology)”，作者是塔伦耆那教 1，斯泰西·米斯默，马克·霍恩斯坦。

在美国，辅助生殖技术的日益普及和使用使成千上万的不孕夫妇有机会怀孕和生育孩子。为了在减少辅助生殖尝试次数的同时获得成功的结果，在许多情况下，将多个胚胎移植到子宫中。最终结果是双胎妊娠和三胞胎或更高阶妊娠的比率增加。众所周知，多胞胎对妇女及其子女造成严重的短期和长期健康风险，因此构成公共卫生问题。此外，父母和社会的经济负担是巨大的。

认识到多胎妊娠是辅助生殖技术的不良并发症，许多国家(如巴西、丹麦、德国、匈牙利、沙特阿拉伯、新加坡、瑞典、瑞士和英国)颁布了严格的法律，限制每个周期可以移植的胚胎数量(从两个到四个)。在有这种立法的国家，对违反法律的惩罚可能是严厉的;这些措施包括吊销行医执照(在英国和瑞典)、罚款或监禁(在德国)以及监禁和巨额罚款(在瑞士)。然而，美国对辅助生殖的做法没有这样的联邦规定，部分原因是人们的基本信念是，这样的决定应该留给夫妇和他们的医生。

在美国，多胞胎的发生率正在增加，越来越多的证据表明，移植较少的胚胎有助于防止多胎妊娠，同时保持怀孕率。由于这些原因，美国生殖医学学会(ASRM)与辅助生殖技术学会(SART)一起批准并公布了指南，建议根据妇女的年龄，胚胎的质量和胚胎冷冻保存的机会，尽可能多地移植胚胎。预后“高于平均水平”(35岁以下没有冷冻保存胚胎)、预后“平均”(35至40岁)和预后“低于平均水平”(40岁以上或有过几次失败周期的女性)的女性移植的最大胚胎数量为三个， 分别是四个和五个。这些准则后来于1999年<>月修订并重新出版。基于支持转移更少胚胎的进一步证据。修订后的指南包括一项称为“最有利”的新预后(适用于35岁以下拥有优质胚胎且数量足以冷冻保存的人)，建议移植不超过两个胚胎的类别。

在美国，由于辅助生殖技术，越来越重视减少多胎妊娠的发生率的临床效果尚不清楚。一些作者认为ASRM指南“无效”或“未能控制多胎妊娠问题”;其他人进一步认为该指南是不够的，并建议“通过一项联邦法律，限制每个周期转移的胚胎数量。然而，在考虑控制胚胎移植实践的立法之前，重要的是要评估胚胎移植实践模式的趋势和相关结果。我们分析了1995年至2001年使用辅助生殖技术结果的国家数据，以确定与这些结果相关的胚胎移植实践趋势。

一、方法

1.数据收集

根据 1992 年的生育诊所成功率和认证法案，疾病控制和预防中心 (CDC) 汇编并发布美国各地生育诊所成功率的年度数据。每年，SART(ASRM的附属机构)都会从各个诊所收集数据，并根据合同与CDC共享这些数据。迄今为止，疾病预防控制中心已经公布了1995年至2001年生育诊所成功率的数据。

1995年至2001年成功率报告中的相关数据已从CDC网站下载，以供分析。仅分析了涉及来自女性自身卵子的新鲜胚胎的周期，因为这些周期在大多数周期中使用。大多数年份的报告提供了几个感兴趣的变量的特定年龄组汇总数据，以百分比表示：导致怀孕的周期、导致活产的周期、有双胞胎的怀孕以及有三个或更多胎儿的怀孕。(例外是1995年和1996年的报告，其中不包括后两个变量的数据。CDC数据集中的所有妊娠均通过妊娠早期超声检查中子宫内一个或多个妊娠囊的证据得到证实。为了计算总百分比，我们将特定年龄的百分比转换为原始数字，将它们相加，然后将数据重新转换为百分比(如之前报道的那样)。计算一个新的变量，即每次怀孕的单胎，首先确定单胎数量(通过从怀孕总数中减去双胞胎和高阶多胎妊娠的数量)，然后除以怀孕总数。

疾病预防控制中心的数据是根据妇女的年龄组织的：对于1995年和1996年的数据，使用了三个年龄组(35岁以下，35至39岁和39岁以上);对于1997年和1998年的数据，使用了四个年龄组(35岁以下、35至37岁、38至40岁和40岁以上);对于1999年、2000年和2001年的数据，使用了五个年龄组(35岁以下、35至37岁、38至40岁、41至42岁和42岁以上)。由于这些年龄分布不均匀，我们根据四个年龄组(小于35岁，35至37岁，38至40岁和40岁以上)选择分布以用于分析。这使我们能够提供1997年至2001年的特定年龄数据。

关于双胞胎和三胞胎或高阶多胎妊娠婴儿的出生数据，以及1980年至2001年美国活产婴儿总数的数据，摘自国家卫生统计中心出版的《国家生命统计报告》。

2.统计分析

我们计算了周期结局累积发生率的95%置信区间，并使用正态分布近似公式来量化测量周围的随机误差。线性回归分析用于比较1995年至2001年每个周期移植的胚胎数量的年龄调整趋势和使用辅助生殖技术的具体结果。所有报告的 P 值都是双侧的。使用SAS统计软件进行线性回归分析。

二、讨论

我们的研究表明，自1997年以来，美国每个周期移植的平均胚胎数量一直在下降。这种下降与有三个或三个以上胎儿的怀孕率显着下降有关，而总体怀孕率和活产率保持不变。此外，从1999年开始，全国三胞胎和高产儿生育率至少在18年来首次开始稳定下来。

观察到的胚胎移植实践的改进与1998年ASRM胚胎移植指南的发布相吻合。虽然我们的研究无法证明胚胎移植指南的建立与实践模式的变化之间存在因果关系，但结果的趋势是清晰和一致的。全国三胞胎和高阶多胞胎率的急剧下降可能是由于辅助生殖技术程序导致此类怀孕率的下降，因为美国三分之一以上的此类怀孕(38年为7.1996%，43年为3.1997%)归因于辅助生殖技术。或者，全国三胞胎和高产率的下降可能部分是由于1998年以后减少多胎妊娠的妇女人数大幅增加。26然而，疾病预防控制中心的数据不包括有关减少怀孕的信息，并且缺乏关于在国家一级使用该程序的数据。

虽然在1997年至2001年期间，辅助生殖技术程序造成的双胞胎怀孕率保持稳定，但全国双胞胎出生率继续上升。这并不奇怪，因为通过辅助生殖技术受孕的双胞胎的绝对数量(以及每年启动的周期数量)一直在增加。此外，由于辅助生殖技术而出生的双胞胎仅占美国出生的所有双胞胎的一小部分(11年为4.1998%)。因此，只占国家税率增长的有限部分。

我们的研究使用了基于人群的数据，验证了先前研究的结果。表明每个周期移植的胚胎数量的减少与高阶多胎妊娠率的降低有关，但与总体妊娠率无关。ASRM在1998年制定的指导方针就是基于这一前提，很明显，国家实践模式正朝着这一积极方向稳步发展。

当然，除了ASRM国家指南之外，其他因素也可能影响并帮助改善胚胎移植实践的模式。例如，一些已发表的研究导致准则制定的可能直接影响了实践模式。如果是这样，这种效应将有助于解释从1997年开始每个周期移植的平均胚胎数量的适度减少。另一种可能性是，自1998年以来辅助生殖技术的改进(包括改进胚胎培养技术和增加使用囊胚移植)可能导致植入率提高，从而减少移植的胚胎数量。胚胎移植指南的出现也有可能推动临床医生进行更多的囊胚移植，因为每个周期通常只移植一个或两个囊胚。然而，ASRM指南没有对囊胚移植提出具体建议。此外，至少自 1996 年以来，囊胚的转移一直在美国进行;没有关于在国家一级使用的数据。

改善趋势的另一个可能的解释是，随着时间的推移，越来越多的患者可能已经获得了不孕症治疗的保险。在之前的一项研究中，根据对疾病预防控制中心国家SART数据的审查，我们报告说，在强制要求为辅助生殖技术提供保险的州，每个周期转移的新鲜胚胎数量和高阶妊娠率较低，尽管保险范围与辅助生殖技术程序的结果之间的关系仍然存在争议。虽然在1995年至2001年期间没有新的州规定要求保险公司承保辅助生殖程序，但我们无法控制个别保险公司可能自愿扩大其保单以涵盖这些程序的事实。

由于使用辅助生殖技术，双胞胎怀孕率没有改善，令人关切。即使在欧洲，许多生育中心被法律限制每个周期移植不超过两三个胚胎，双胞胎怀孕的发生率也在20%到35%之间变化。芬兰、瑞典和比利时的生育中心专门致力于降低双胎妊娠率，表明在选定的患者中使用选择性单胚胎移植可以降低双胎妊娠率，而不会影响整体妊娠率。在他们成功的基础上，欧洲人类生殖和胚胎学会于2001年建议对34岁以下拥有“顶级胚胎”的女性进行选择性单胚胎移植。此外，比利时最近修订了其国家胚胎移植政策，只允许36岁以下的妇女移植一个胚胎(第一次尝试)。瑞典正在尝试一种不同的方法，因为其国家医疗保健计划将涵盖无限数量的体外受精周期，其中单个胚胎被移植，但如果移植多个胚胎，则最多只能涵盖四个周期。然而，现在评估这些建议和政策变化对公共卫生的影响还为时过早。

总体而言，我们的研究结果表明，在美国，辅助生殖技术的实践模式和相关结果正在稳步改善。每个周期移植的胚胎数量减少的趋势是一致的，高阶多胎妊娠率随之降低，而总体妊娠率保持稳定。基于这些趋势，继续专业自我监管而不是制定新的立法是合理和谨慎的。有必要对趋势进行持续监测，以指导今后的政策变化。