参考文献：本文引用自“神经性厌食症、生育能力和医疗辅助生殖(Anorexia nervosa, fertility and medically assisted reproduction)”，作者是奥蕾莉·勒特兰尚特，青少年和青年精神病学部门，蒙苏里斯互助研究所，42，大道乔丹，75014巴黎，法国。代表作有【神经性厌食症、生育能力和医疗辅助生殖】、【严重神经性厌食症中的双相情感障碍：患病率和关系】、【ACAMTO 研究—附加整骨疗法对神经性厌食症青少年患者的影响：随机对照试验的研究方案】。

摘要：

神经性厌食症是一种精神疾病，主要影响女性(性别比例为1/10)，预后仍然很差(10%的死亡和慢性病的高风险)。这种疾病与由不同的生理病理途径解释的不孕风险有关。因此，在使用医学辅助生殖技术的妇女人群中，这种疾病的临床和亚临床形式可能过多。这就提出了对怀孕的自恋投资的问题，渴望怀孕给女性带来什么。然而，这种诉诸机械化护理来获得母性的做法给这些妇女带来了问题，她们在获得女性气质和性行为方面可能受到阻碍。此外，患有饮食失调可能会对怀孕、分娩和后代的健康产生重大影响，包括精神、产科、儿科、儿童精神和发育疾病。因此，当患有神经性厌食症的女性打算接受生育治疗或怀孕时，医疗专业人员必须考虑几个具体方面。重要的是促进对神经性厌食症特定诊所的护理和医务人员的培训，并建立和实施多学科团队，以确保对这些妇女从治疗开始到产后第六个月进行随访。

1. 简介

DSM-5将神经性厌食症(AN)定义为相对于需求的能量限制，导致体重显着降低，对体重增加或变胖的强烈恐惧，以及体重或形状的紊乱和/或缺乏对当前低体重严重程度的认识。AN是一种精神疾病，包含在进食障碍(ED)中，据报道女性患病率为0.5%-2.2%。AN的发病年龄大多在14-24岁之间，半数病例在18岁之前。然而，尽管AN通常始于青春期，但该疾病的慢性性、对疾病的否认以及有时难以获得专业护理解释了为什么许多女性成年后仍然患有AN。在所有ED中，AN是预后最差的ED，死亡率是同龄普通人群的6-12倍，特别是由于与营养不良、多次住院、精神合并症和显著自杀风险相关的躯体并发症。 .AN的有害后果非常重要，包括精神问题(抑郁和焦虑合并症、人格障碍、滥用有毒和精神药物)、躯体问题(厌食产品、泻药和利尿剂的毒性作用、恶病质、维生素缺乏、感染易感性增加、心脏风险、骨质疏松症)、牙齿改变、营养不良肝炎)和社会层面(学业中断、对职业生涯的影响、家庭冲突、社会孤立)。根据主要的国际准则，建议进行全面评估，结合躯体、营养和心理评估，也包括社会和家庭动态。必须为患者建立一个个性化的护理网络，并根据他的需求进行调整。这是一个复杂的管理，需要躯体医生和精神科医生之间的密切合作，如果可能的话，还需要营养师或营养师。

同时，世界卫生组织承认不孕症是一个公共卫生问题。它的定义是“在常规无保护12个月或更长时间后未能实现临床妊娠”，影响约10%的夫妇[15]。排卵障碍占女性不孕病例的32%。医疗辅助生殖(MAR)(包括激素治疗在内的所有生育治疗)特别是辅助生殖技术(ART)的使用正在增加。根据国际抗逆转录病毒治疗监测委员会的数据，2012年，在对报告国的缺失值和未报告诊所的数据进行估算后，报告国的1，948，898个周期(比18年增加了6.2011%)导致超过465，286名婴儿。在法国，2015年，3.1%的儿童因抗逆转录病毒治疗而出生，即大约每32名新生儿中就有一名出生。

AN常影响育龄妇女，与性行为抑制、AN频繁的生物效应(如无排卵和闭经)以及生育能力下降有关。对母亲的渴望或对孩子的渴望，在怀孕期间将自己作为母亲和即将出生的孩子的表现以及不孕不育的道路仍然是国际出版物尚未充分探索的领域。

然而，近年来对怀孕和ED之间相互关系的研究大大增加。这种兴趣可以通过ED患病率的增加来解释，特别是西方社会亚临床形式的患病率增加，以及患有与ED直接或间接相关的生育障碍，特别是AN的女性可能通过MAR获得产妇。AN与生育障碍之间的联系早已确立，但AN和MAR技术的研究需要扩展。

2. 神经性厌食症和对孩子的渴望或怀孕的愿望?怀孕的自恋投资

对于AN患者，与主要对象(母亲)分离 - 个体化的过程失败，并且存在自我对对象的自恋依赖问题。身体和精神自我的建构被改变了。结果，厌食症青少年无法感觉到他们作为一个与主要爱情对象分离的对象存在，这是他们自恋基础的构建所缺乏的。这些未来的女性缺乏和缺乏身体和心理空间来建立和投资她们的空间，学会为她们的欲望、需求、情感和感觉提供连续性。

对于患有AN的女性，身份，分离个性化，与父母形象的区别以及对女性身份和母亲问题的幻想的问题在怀孕期间被重新激活。对于这些未来的母亲来说，在自恋的麻烦中受到阻碍，“怀孕的经历，生活在新生的他者的痛苦中[可以]重新激活分离过程的变迁 - 童年与主要母性对象的个性化”。怀孕可以再次加强母女关系;这将是“为了怀孕”而怀孕的欲望，具有非常明显的俄狄浦斯前问题，寻找自己的母亲，指的是成为孕妇的幻想，但也意味着成为母亲子宫中怀着的婴儿。任何怀孕项目中固有的自恋投资都可能在整个怀孕期间占据这些女性的主导地位，认为怀孕可以为这些女性的生活赋予意义，填补空白，在二元组中几乎没有第三方的位置。怀孕也可能与自我修复的幻想和通过未出生的孩子建立母女关系有关。

3.神经性厌食症和不孕症

瘦素是一种由脂肪细胞产生的激素，被认为是下丘脑-垂体-卵巢轴平衡的重要介质。长期饮食限制导致体内脂肪减少，导致瘦素水平下降。随后是涉及几种介质(生长素释放肽，胰岛素，肽YY，促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)，皮质醇，多巴胺轴，阿片类药物)的级联事件。这导致促性腺激素释放激素(GnRH)分泌受到抑制，随后黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)和雌二醇分泌崩溃，。因此存在功能性下丘脑促性腺激素性功能不全。无排卵、闭经和低生育力或不孕以及子宫内膜发育和骨骼生长受到抑制是主要后果。

3.1. 闭经

当体重减轻达到初始体重的10%-15%时，月经停止。据估计，68%-89%的AN女性有闭经，6%-8%有月经过少。一项纳入299例随访AN患者的研究表明，闭经患者明显瘦于月经期患者(平均体重指数：理想BMI的74% vs 理想BMI的102%)。此外，情绪合并症在闭经妇女中(75%)比经期妇女(56%)更普遍(P < 0.05)。另一方面，在恢复过程中，当体重达到理想BMI的90%时，月经期会以极其可变的延迟重新出现。根据研究，超过六个月至一年的持续闭经的百分比从13%到30%不等。尽管促性腺激素功能恢复，但这种闭经仍然存在，这种情况可以通过低水平饮食问题的持续存在，特别是食物选择以及心理困难的持续存在来解释]。

3.2. 神经性厌食症和怀孕

Brinch 等人对一组 AN 患者进行了回顾性研究[18]。在接受采访的140名前患者中，有50人在86.12年后生了5个孩子。他们发现AN女性的生育率为18/62[62]。Bulik等人在060，50名孕妇中发现了18名患有AN的女性。超过9%的AN女性报告没有计划妊娠，而对照组的这一比例仅为28.41%[5]。与这一观点一致，Easter等人发现，当前或既往患有AN的女性意外怀孕率为171.28%(n=3)，而一般人群(n=10，636)的意外妊娠率为32.32%。在他们的研究中，Micali等人还发现，与对照队列(既往无精神障碍女性为25.3%，既往精神障碍女性为32.3%)相比，ED组意外怀孕率更高(有或有AN病史的女性为22.3%;神经性贪食症女性为29.3%;厌食-贪食症女性为33.<>%)与对照队列。

3.3. 神经性厌食症和生育能力

Bates等人表明，对于以瘦弱为主但不是特征性ED的女性，不明原因的不孕症发生率高于一般人群。这位作者向他们提出了高热量饮食：其中92%(24/29)能够怀孕。Resch等人在75例无器质性疾病的不孕妇女样本中发现，AN患病率为4%，神经性贪食症患病率为12%，所有形式的临床或亚临床ED患病率为44%[35]。最后，Lamas等研究了31例不明原因不孕的女性，将其与30例与自然受孕不相容的双侧输卵管不孕女性和32例有生育能力的女性进行了比较。与对照组女性(22.5%)相比，不明原因不孕症患者更有可能终生患有临床和亚临床ED(3.2%)。这项研究表明，不明原因的不孕症患者比有生育能力的女性有更大的饮食问题，重点是失去饮食控制和害怕在公共场合进食。

从治疗的角度来看，与对照组相比，一些关于ED患者长期随访的出版物表明，患者的生育能力根据精神病治疗的年限而变化。因此，将一组48名青春期以来患有AN的女性与48年随访时的18名对照组进行比较，Wentz的研究小组发现27名处于缓解期的厌食症女性和31名处于缓解期的对照女性已成为母亲，而6名仍然患有活动性厌食症的女性没有孩子，并得出结论，克服AN的女性没有生育能力受损。从这个意义上说，布林奇等人。 [18]指出，经过长时间的精神随访，与一般人群的差异可以通过以下事实来解释：对孩子的渴望更加矛盾，有时甚至在终生诊断为AN的女性中被否认，这种情况最终不会影响她们怀孕的能力，一旦达到一定的症状和心理改善阈值。这些结果表明，病情控制得越好，对生育能力的影响就越小，特别是当女性气质、性行为和对孩子的渴望问题得到解决时[27]。

3.4. 神经性厌食症和性行为

Audier-Bourgain等人提出了一项针对女性群体的定量研究，咨询了蒙苏里斯互助研究所MAR部门，以研究该人群的性行为。在研究人群中，当前或既往ED的患病率为54%。他们将患有或曾经患有ED的患者的性行为与非ED组的性行为进行了比较。尽管ED患者报告的患病率相同，但在调整抑郁后，他们比非ED组有明显更多的身体问题(例如，性快感缺失、阴道痉挛、头痛)影响其性行为(P=0.01)。

4.神经性厌食症和医学辅助生殖

4.1. 流行病学数据

在MAR通路中，BN(BN)患者的患病率是一般人群的4-5倍，[42]，[43]。截至 2020 年 0 月的最新系统评价探讨了生育治疗和 ED 的问题。他们发现，在接受生育治疗的女性中，当前ED的发病率在5.16%至7.1%之间，而过去的ED患病率在4.27%至5.2%之间。目前高达10%和3.8%的女性报告了AN或神经性贪食症，而AN或神经性贪食症病史分别由高达5.3%和3.1%的女性报告。 6.48%-44%寻求生育治疗的女性支持进食病理失调。雅芳父母和子女纵向研究将一组 199 名孕妇、82 名孕妇和一组 10 名混合形式的孕妇与普通人群的 636，1 名怀孕对照进行比较，发现第一组的女性(比值比 [OR]：6.95;置信区间 [CI] [1%]： 1.2–5.0;P < 021.1)和第三个(OR：9.95;置信区间 [1%]： 1.3–4.0;P < 020.1)组的MAR咨询较多，第三组妇女怀孕时使用MAR较多(OR：9.95;置信区间 [1%]： 0.3–5.0;P < 04.32)。高比例的ED尤其见于没有器质性不孕原因的患者，即使没有瘦弱。与未寻求生育治疗的未使用ED的女性相比，重度ED女性排卵障碍的患病率显著更高。意大利一项研究评估了8例接受MAR的女性，发现16%有ED，2%有适应障碍，46%有抑郁，结果强调了该人群中危险因素和合并症的积累。此外，Freizeer等人发现，在82例寻求MAR的女性中，有42%患有当前或既往ED[76]。4.42%的女性没有向MAR团队报告其ED的存在或ED病史，其他作者也注意到了这一隐瞒。

4.2. 医学辅助生殖技术：搏动性 GnRH 治疗的特殊性

最后，在接受脉动性GnRH泵诱导排卵的患者中，功能性垂体功能障碍的患者可能患有ED。 Barbosa-Magalhaes等人将连续接受搏动性GnRH治疗的21名女性与连续接受其他类型的不孕症治疗的21名女性进行了比较。 接受搏动性GnRH治疗的女性样本中有20例(95.2%)和接受其他类型不孕症治疗的患者样本中有5例(23.8%)符合终生ED诊断标准(P < 0.000)[50]。然而，M. Corcos补充说，在否认他们的疾病的同时，许多患有ED的患者提到了在GnRH治疗下怀孕的过快，好像失去身体控制和未出生婴儿现实的具体化会扰乱搁置的心理过程[51]。

5. 神经性厌食症和不孕症的管理

5.1. 在医学辅助生殖人群中缺乏神经性厌食症的识别

国际文献对ED妇女不孕症的治疗，特别是MAR技术的使用，研究很少，特别是通过几乎完全参考营养方法来处理不孕症与ED之间的关系。一些研究表明，女性不会向医生谈论她们现在或过去的ED，专业人员也不会向患者询问任何终生ED诊断。尽管在一项研究中接受采访的大多数专业人士都报告评估了体重、BMI、营养习惯和体育锻炼行为，但只有不到50%的人表示实际询问和收集ED特定方面的数据，例如对形状的担忧、暴饮暴食、特定的体重补偿行为和体重相关的整容手术。.Rodino等人的另一项研究分析了澳大利亚生育协会的80名成员，并报告了生育专家关于ED管理的临床实践[54]。共有83.7%的人同意或强烈同意在孕前评估期间筛查ED很重要，90%的人同意患有ED的女性在开始生育治疗之前应该接受专科治疗。然而，只有37.5%的人表示他们对自己识别ED特异性症状的能力充满信心。

5.2. 更好地检测神经性厌食症的工具

一些作者现在建议临床医生在患者咨询不孕症时，除了询问ED病史和体重外，还应询问饮食行为。在这种情况下，最相关和最翔实的问题是向这些年轻女性询问闭经时间延长，体重波动超过5公斤的存在，并评估对体重和体外观的不满程度。系统地收集当前、最大和最小 BMI，尤其是在青春期，可以评估是否存在可能的 ED 病史。出现了在第一次MAR磋商期间系统管理的简单标准化筛查工具可能做出贡献的问题。简短工具对其用户(例如全科医生或妇科医生)具有效率和简短的优点，但另一方面，简短形式的ED特异性问卷的可靠性和有效性并不总是令人满意。2009年，Andersen和Ryan发表了一种临床流程，用于管理怀孕或希望怀孕的女性，并在ED的SCOFF筛查中得分为阳性。SCOFF问卷是一种简短的筛查工具，作为非专业人员识别饮食失调症状和潜在ED的快速可靠的工具而开发。Paslakis和de Zwaan建议使用饮食态度测试-8(EAT-8)，保守临界值设置为3，以避免SCOFF所预期的高假阳性率。EAT-8最近在大型德国代表性样本中得到验证，并被证明具有良好的可靠性、收敛效度、令人满意的特异性和敏感性值，以及对ED具有良好的预测价值。因此，快速、易于应用的筛查工具(如EAT-8)可能是合适且推荐的，但要额外考虑体重和BMI，尤其是在筛查阴性的情况下。此外，Paslakis和de Zwaan提出了ED孕妇和寻求生育治疗的ED女性的跨学科管理的临床算法。

5.3. 为了更好地管理医学辅助生殖人群中的神经性厌食症

事实上，该产仔的主要结论之一是，在治疗患有AN的妇女的不孕症之前，需要先治疗AN，因为症状改善可能会解决或促进受孕困难，而不会使患者面临沉重且昂贵的随访，这可能导致双胎妊娠以及产科发病率和早产儿发病率和早产的增加。必须将心理障碍视为妊娠期或产后和孕期可能发生的潜在影响。事实上，一些出版物提出了受AN影响的母亲的孩子的抑郁、依恋障碍、社会化障碍和品行障碍等负面后果。

这项工作强调了从这种专业护理开始就筛查和管理AN的重要性，以及让产科医生意识到这个问题的必要性。目的是避免仅提供技术性操作反应，以免加强情感-情感与表征、身体与心理、性和生育之间的分离甚至分裂，这是这些疾病的特征。还应避免自然导致患有AN的女性生下“灵魂的孩子”而不是肉体的孩子。这是一个帮助他们在情感上投入对孩子的渴望的问题，而不是至少部分地和防御性地短路它。

2010年14月，法国卫生高级权威机构发布了有关AN的建议[6]。建议患有或曾经患有AN的妇女，如果她们正在考虑怀孕，应警告她们自己和孩子的潜在风险，并且她们应该意识到并告知在整个怀孕和产后期间进行专门监测的必要性，特别是为了确保令人满意的胎儿生长， 避免因怀孕导致营养和心理状况恶化，尽快发现产后抑郁症，建立优质的母婴关系。

此外，在 2020 年发布的 NICE 指南中，第 1.9 章专门讨论“ED女性的受孕和怀孕”，指出“指定一名专门的专业人员(如全科医生或助产士)在怀孕期间和产后监测和支持患有ED的孕妇”至关重要。可以探索其他主张，例如对护理和医务人员的培训到ED和AN的特定诊所以及多学科方法，也就是说，建立和实施多学科团队，以确保对这些妇女从治疗开始到产后第六个月进行随访。

6. 结论

文献说明了围产期某些ED患者在性行为和生育能力之间以及怀孕和为人父母之间的分裂的观察结果。对于这些女性中的许多人来说，孩子的受孕似乎必须通过召唤MAR来消除她们无排卵的生物学障碍，从而痛苦地缩短了非常痛苦的性行为。一些疼痛中的女性可能会有意或无意地使用这些技术来规避其疾病所施加的限制。对科学文献的批判性阅读使我们认为围产期的孕产妇 AN 构成了一个真正的公共卫生问题，因为育龄妇女患有 AN 的比例很高，包括亚临床形式，但由于否认这种疾病及其必然结果，孕产妇 AN 在很大程度上是未知的， 身体与心理的分裂，以及这些女性表现出的控制需求，以及许多临床医生对此问题缺乏(重新)知识。

这需要建立多学科和机构间的临床医生护理网络，以识别和考虑围产期的孕产妇AN，以便使护理服务适应这一人群的需求。建立网络的先决条件是保健专业人员对这一问题进行必要的培训和认识，这是预防、筛查和护理早期发育和育儿障碍的基础。