参考文献：本文引用自“双胞胎妊娠辅助生殖后整个妊娠的早期丢失率低于单胎妊娠(Early loss rates of entire pregnancies after assisted reproduction are lower in twin than in singleton pregnancies)”，作者是亚历山德拉·马蒂亚斯：葡萄牙波尔图若昂大学医院妇产科。

对辅助生殖后多个依赖性自发胚胎丢失率的病例对照研究发现，与单胎相比，双胞胎妊娠在整个妊娠中的流产率低 2 到 5 倍。

辅助生殖技术(ART)后早期单胎妊娠和多胎妊娠的生物学比较很重要，因为发达国家超过1%的受孕是ART的结果，其中近三分之一是双胞胎或更高阶的多胎妊娠。一些研究试图量化每个妊娠囊的自发胚胎和早期胎儿丢失或每个胚胎数量 见于妊娠早期超声检查。然而，真正的估计是困难的，因为不同的研究使用了不同的受孕模式，即仅由ART产生或来自ART和排卵诱导。

最近来自不同ART登记处的病例对照回顾性观察表明，与单胎相比，早期双胎妊娠的生存率更高。这些研究使用相同的方法，即在取卵后4至5周从孕早期经阴道超声检查中获得前瞻性收集数据，计算心跳阳性的胚胎数量，并从随后的超声图中计算丢失的胚胎数量。

2003年，Tummers等人发表了第一篇论文，比较了比利时ART后397对双胞胎和1200例单胎的损失率。随着妊娠的进展，单胎和双胎体外受精(IVF)妊娠的流产率均有所下降，但双胎妊娠的流产率显着降低(21.8%对11.1%)。他们发现，将双胞胎的完全妊娠丢失(5.1%)与单胎(21.8%)进行比较时，存在统计学上的显着差异。

同年，泽格斯-霍克希尔德等人来自智利的1583个ART周期研究了556例临床妊娠。从中，将162例多胎妊娠与对照组344例自然单胎妊娠和317例单胎妊娠进行比较。ART后单胎妊娠的流产率为20.8%，与19.8%的部分胚胎丢失相似，但明显高于IVF和卵胞浆内单精子注射(ICSI)后多胎妊娠的3.7%总丢失率。

2004年，意大利拉萨拉等人组比较了IVF与ICSI在1007例妊娠中的多胎妊娠中的自然流产。一开始存在两个或三个活胚胎与显着降低的总损失率有关(分别为24.6%和单胞胎与双胞胎的11.6%)。这种差异通常与移植胚胎的初始数量、活胚胎的初始数量、母亲年龄和ART方法无关。在同一组，其中对两到三个高质量和中等质量胚胎的转移的二次分析表明，高质量胚胎的早期存活与是否通过有或没有ICSI的IVF实现怀孕无关，是否移植了两个或三个胚胎，或者母亲是<35岁还是≥35岁。

马蒂亚斯等人的研究证实双胞胎在ART后整个妊娠的流产方面优于单胎。与意大利的研究相比，意大利的研究没有显示出与母亲年龄和受孕方式的明确关联，这项葡萄牙研究显示，在接受ICSI手术的年轻患者亚组中，双胞胎具有明显的优势。事实上，双胞胎与单胎妊娠的早期丢失率在ICSI亚组中似乎更为明显，其次是<38岁患者的卵裂期胚胎移植。与意大利组，可能是由于产妇年龄的临界值较高(38岁与35岁)，也可能是由于38岁以上葡萄牙妇女普遍进行机械孵化，但只是偶尔用于ART失败的年轻妇女。此外，在葡萄牙的研究中，三分之一的胚胎在囊胚阶段移植，而意大利试管婴儿单位仅使用卵裂阶段胚胎移植。

最近，Pinborg等人检查了自发性丢失及其与IVF单胎相比在IVF双胞胎中的长期影响。尽管这项研究的重点是“消失”的双胞胎的幸存者，但这项基于人群的研究表明，当在8周前看到心跳时，单胎的丢失率(391中的5661，6.9%)是双胞胎整个妊娠丢失率的两倍(75中的2137，3.5%)。

兰伯斯等人，评估了可能有助于对ART后早孕流产发生率的多重影响的胚胎和母体因素。在他们对IVF或ICSI治疗中第1593天双胚胎移植后3例妊娠的回顾性分析中，单胎和双胎妊娠的总妊娠丢失分别为18.5%和2.5%(P<.001)。导致妊娠持续超过6周的因素是孕产妇年龄小、冷冻保存胚胎的可能性以及短期促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂爆发刺激方案。这些研究人员得出结论，尽管6周时的多次植入主要取决于形态胚胎质量，但怀孕超过6周的持续更多地取决于胚胎的遗传和发育潜力以及最佳子宫环境的组合。

就整个妊娠的早期流产率而言，双胞胎相对于单胎的显着优势在所有已发表的数据中似乎都很明显。为了证实原因(即ART)和结果(即双胞胎的优势)关系，需要检查因果关系的标准。时间关系，即条件在结果之前就存在，是不言而喻的，并支持因果关系。一致性意味着使用不同人群的独立研究报告了相同的关联。如图1所示，各种研究的一致性表明，与双胞胎相比，单胎的损失率增加了两到五倍。此外，基于医院的研究以及基于人群的调查证明了观察结果的一致性。这种关联的程度表明，在大而精确的风险评估中，因果关系更合理。在这种情况下，风险估计的相似性令人印象深刻。相比之下，这种关联的特异性很难证明，连贯性和生物学合理性(即，对所谓的因果关系的逻辑解释)尚未建立。综上所述，整个怀孕的较低损失率和双胞胎之间似乎存在真正的因果关系。目前，这一观察结果仅限于抗逆转录病毒治疗妊娠;是否纳入自发受孕应单独检查。

数据允许进行多种临时概括。首先，与单胎相比，母亲年龄和ART方法似乎都没有参与双胞胎的早期生存率。其次，似乎既不涉及移植胚胎的初始数量，也不涉及移植时的胚胎阶段和质量。尽管某些变量可能缺乏统计功效，并且变量的某些组合可能会在研究之间产生差异，但这些似乎都不会影响整体趋势。

虽然这种现象仍然缺乏可靠的解释，但最简单的假设是，一个胚胎的丢失和第二个胚胎的丢失是随机独立的事件。如果单胎ART妊娠中胚胎的丢失率(大约1/5)也代表多胎妊娠中胚胎丢失的概率，那么双胞胎妊娠完全丢失的概率将是1/5×1/5 = 1/25，即4%。如图 1 所示，此解释适用于三个观察结果。

从数学上和至少部分生物学上考虑，同样合理的是，一个胚胎的丢失可能会影响第二个胚胎的丢失，使这些事件随机依赖。在这种情况下，双胞胎完全流产的概率为 1/5 + 1/5 = 2/5，即 40%。因此，对低得多的数字的观察意味着，与单胎相比，早期双胞胎怀孕期间的子宫环境更具支持性。的确，霍尔表明，异卵双胞胎中的非整倍体双胞胎经常受到正常双胞胎的“保护”，而受同一非整倍体影响的单倍体经常流产。这一观点值得证实，将间接支持一个合理的解释，即双胎妊娠中较大的胎盘质量产生的胎盘激素水平较高，使双胞胎比单胎具有这种优势，并且另一个胎盘胚胎单位的存在因此降低了流产的风险。还应该指出的是，总损失似乎是一个与多胎妊娠，并且空妊娠囊的共存似乎与胚胎与心跳的共存具有不同的含义。

双胞胎中较低的丢失率具有明显的临床意义，在决定ART中移植胚胎的数量时，应始终考虑ART后较高的双胞胎存活率。