精子DNA完整性

此前传统的精液参数都被证明与IVF/ICSI的临床结局关系不大，无法作为IVF/ICSI临床结局的男方预测指标。不过，精子DNA碎片率(DNA fragmentation index，DFI)测定技术的出现改变了这一局面。虽然关于DFI能否预测IVF/ICSI的临床结局仍存在争议，目前大多数研究均表明，精子DFI与IVF/ICSI临床结局之间存在关联，DFI较高的患者可以导致IVF治疗的受精率下降、胚胎发育潜能减低、囊胚的形成率减少、胚胎的种植率下降、发生早期胚胎停育和自然流产的概率增高。精子的DNA完整性受损后，精子是没有自身修复能力的，会影响相应蛋白的转录或合成，影响受精和胚胎的进一步发育。卵母细胞虽然可以对轻微损伤的精子DNA进行修复，但这种修复能力有限。有人认为在DFI＜8%的情况下，如女方年龄偏大、卵巢功能下降、卵母细胞质量下降，其修复能力也是明显下降的。因此，改善RIF临床结局的男方关键因素之一在于降低精子DFI。目前认为，氧化应激是导致精子DNA损伤的主要原因。因此降低DFI的治疗尝试都围绕降低氧化应激水平展开。以下将从患者准备、精子采集和授精方式的选择三方面阐述改善精子DFI的可能途径。

1患者准备

1.1治疗基础疾病

白细胞精液症和临床性精索静脉曲张均可导致氧化应激和精浆活性氧(reactive oxygen species，ROS)水平升高，从而对精子DNA完整性造成损伤。研究发现由慢性前列腺炎等生殖系统炎症反应导致的白细胞精液症患者往往具有较高的·325·实用妇产科杂志2018年5月第34卷第5期。

JournalofPracticalObstetricsandGynecology2018MayVol.34，No.5DFI水平，而将精液中的白细胞含量降至正常范围有助于改善此类患者的精子DNA完整性。精索静脉曲张对精子的DNA损伤有一定的影响，因此美国转化医学协会的指南认为:针对精索静脉曲张Ⅱ度及以上患者，建议进行DFI的检测，当精索静脉曲张Ⅰ度时，如精液常规异常也建议进行DFI检测。精索静脉的高位结扎或显微外科手术可以显著降低患者的精子DFI水平，并进一步改善其辅助生殖治疗的临床妊娠率和活产率。因此，对于精子DFI水平较高且有显著精索静脉曲张表现(Ⅱ度及以上)的患者，可以考虑进行手术治疗后再进行IVF治疗。

1.2药物治疗

由于氧化应激是导致精子DNA损伤的主要原因，因此给予患者口服抗氧化剂治疗理论上可以降低精子DNA的受损程度。多项研究表明，口服抗氧化剂治疗有助于降低精子DFI，但目前仅有少数小样本的随机对照试验表明口服抗氧化剂可以增加辅助生殖治疗的活产率，因此该疗法对临床结局的改善仍有待证实。近年中华医学会男科分会发表的专家共识认为维生素E和左卡尼丁对精子DNA完整性的改善有一定的治疗作用。目前临床常用的抗氧化剂包括维生素C、维生素E、辅酶Q10、番茄红素、左卡尼汀和硫辛酸等。临床上亦有经验性应用中成药降低精子DFI的尝试，但其疗效亦需较大样本的随机对照试验加以验证。

1.3禁欲时间

禁欲时间的长短与精子DFI具有显著相关性，禁欲时间越长，DFI值越高。多项研究表明，缩短取精前的禁欲时间有助于降低精子DFI。对DFI高于30%的患者采用禁欲1天的取精安排，可将大部分患者的DFI降至正常范围。因此，我们尝试对高DFI患者在禁欲1天时进行取精操作。

1.4改善生活习惯

欧洲指南指出，不良生活习惯和状态可导致机体的氧化应激水平升高，从而对精子DNA完整性造成影响，其中较为明确的不良生活习惯包括吸烟、饮酒、肥胖和过量运动等。因此，建议DFI较高和经历过RIF的男性患者都应改变这些不良生活状态。

2.精子采集

有观点认为，睾丸中新生精子的DNA较为完整，而在经过附睾、输精管和精囊的运输过程中，受到ROS、炎症细胞和炎症因子等的攻击，导致DNA双链发生断裂，从而导致DFI增高。此前一项小规模队列研究(n=12)也发现高DFI患者睾丸精子的DFI显著低于射出精子，为该理论提供了佐证。循着这一思路，目前已有两项研究比较了高DFI患者睾丸精子与射出精子的临床结局。结果发现采用睾丸精子组较采用射出精子组临床妊娠率和活产率显著提高，流产率显著降低。但这两项研究或入组人群选择较局限，或样本量较小，其结论尚需进一步验证。

3.授精方式选择

多项研究和Meta分析表明ICSI较IVF能够使高DFI患者获得更佳的临床结局，即ICSI有望“绕开”高DFI对辅助生殖临床结局的不良影响，可能是避免了精子释放ROS对卵母细胞造成的功能影响。另外，IVF授精时在卵母细胞外的时间要长，精子DNA容易受周围环境产生的ROS的影响;ICSI时精子直接进入卵母细胞，受到的损害较小，当DFI处于同一水平时，ICSI的精子对胚胎的影响要小于IVF。对于IVF，DFI＜30%者的成功率显著高于DFI＞30%者;对于ICSI，两者无显著差异，即DFI较高者也可通过ICSI获得较好的临床结局。因此，对高DFI前次IVF失败的患者可以考虑采用ICSI而非IVF进行治疗。

总之，男性因素特别是精子DNA的完整性对RIF的影响是明确的，影响程度及影响机制需要进一步的研究。目前临床上建议在进行辅助生殖治疗前对男性应进行全面的评估和检查，并进行必要的术前处理和对策，以减少RIF的发生。